Korzystając z chwili wolnego czasu (no może nie chwili bo mimo wszystko przeczytanie 210 stron zajmuję kilka godzin), przeczytałem w całości raport MAK dotyczący katastrofy pod Smoleńskiem. Kilka ciekawych rzeczy można się z niego dowiedzieć:
17 strona raportu MAK pisze:Kierownik lotów lotniska Smoleńsk „Północny” sprecyzował z załogą pozostałość paliwa (11 ton), lotniska zapasowe (Mińsk i Witebsk) i przekazał informację, że na „Korsażu” jest mgła, widzialność 400 metrów, warunków do przyjęcia samolotu nie ma. Dodatkowo przekazano temperaturę: plus 2ºC i ciśnienie na lotnisku 745 mm Hg. Pomimo rzeczywistej pogody poniżej minimum lotniska, dowódcy statku powietrznego i samolotu, o 10.25 załoga poprosiła o „próbne” podejście. Kierując się ustaleniami AIP RF, kontroler zezwolił na wykonanie podejścia, ale następnie ostrzegł załogę o zniżaniu do wysokości nie niżej 100 m i gotowości do odejścia na drugi krąg z tej wysokości.
Dla przypomnienia minima pilota wynosiły 100x1200 metrów. Załoga miała więc pełną świadomość tego, że pogoda jest poniżej minimów,
26 strona raportu MAK pisze:Dowódca statku powietrznego i członkowie załogi nie posiadali licencji lotniczych.
Czyli wychodzi na to, że piloci (wszyscy członkowie załogi) po ewentualnym zwolnieniu z 36 SPLT, nie mogą bez odpowiedniego przeszkolenia pracować w żadnych liniach lotniczych, szczerze mówiąc zaskoczyło mnie to, myślałem, że piloci latający w 36 SPLT, latający tam na cywilnych maszynach a nie na samolotach bojowych, mają licencje lotnicze i w razie przejścia do cywilnych linii muszą odbyć tylko przeszkolenie na jakiś nowy typ maszyn (żadna licząca się linia nie używa TU-154 czy JAK-40).
27 strona raportu MAK pisze:W pododdziale brak jest symulatorów, bez których praktycznie nie można realizować szkolenia specjalistów lotniczych i utrzymywać wymagany poziom nawyków w lotach według przyrządów i treningu czynności w szczególnych sytuacjach w locie.
Czyli piloci jakiekolwiek doświadczenie z lotami na TU-154 mają tylko w czasie lotów tą maszyną (głównie z VIPami), a jeśli dodać do tego, że ten samolot od 1990 roku wylatał 5150 godzin (przypuszczam, że drugi TU-154 wylatał tyle samo), to przez 20 lat użytkowania wychodzi ok. 12000 godzin, czyli ok. 600 rocznie, głównie do największych lotnisk posiadających ILS, co moim zdaniem jest dość małą liczbą.
27 strona raportu MAK pisze:W pododdziale brak jest Instrukcji współdziałania i technologii pracy członków załogi samolotu Tu-154M dla czteroosobowego składu załogi.
To też jest ciekawy wpis. Czyli co, załoga sama ma sobie przed lotem ustalić zakres obowiązków?
29 strona raportu MAK pisze:w książce ewidencji lotów znajdują się dane o 6 przypadkach wykorzystania NDB podczas podejścia do lądowania, ostatni raz w grudniu 2009 roku. Wszystkie podejścia wykonywano w zwykłych warunkach meteorologicznych.
Kolejne zdanie świadczące o małym doświadczeniu w locie pierwszego pilota. Domyślam się, że całkiem inaczej lata się w przy dobrej pogodzie, a inaczej przy pogodzie chociażby odpowiadającej minimum pilota.
33 strona raportu MAK pisze:Certyfikat zdatności do lotów Strona polska nie przedstawiła
Bez ważnego certyfikatu latanie danym samolotem jest teoretycznie nielegalne. Nie miało to wprawdzie żadnego znaczenia, ale mimo wszystko takie rzeczy nie powinny mieć miejsca.
53 strona raportu MAK pisze:obserwacje pogody na lotnisku o 09:26; widzialność 1000m, zamglenie, dymy, zachmurzenie 10 stopni warstwowe na 100m
Czyli o mniej więcej o tej godzinie samolot najpóźniej powinien wylądować.
56 strona raportu MAK pisze:faktyczna pogoda na lotnisku Smoleńsk „Północny”, w chwili zdarzenia lotniczego o 10:41 przedstawiała się następująco: wiatr przy ziemi 110-130o, prędkość 2 m/s, widzialność 300-500m, mgła, zachmurzenie 10 stopni warstwowe dolna granica 40-50m, temperatura + 1 + 2oC, ciśnienie na lotnisku (QFE) 745 mm Hg;
Minima załogi 100x1200. Lądowanie poniżej minimów jest zabronione, w lotnictwie cywilnym grozi za to odebranie licencji (których zresztą załoga tego samolotu nie posiadała). Komentarz jest chyba zbędny
Teraz chciałbym się odnieść do najnowszych rewelacji, według których pierwszy pilot na 22 sekundy przed katastrofą wydał komendę "Odchodzimy" i zaczął odchodzenie na drugi krąg, a nie kontynuował lądowania.
122 strona raportu MAK pisze:Po zadziałaniu sygnalizacji układu TAWS „PULL UP, PULL UP” na wysokości 105 metrów wg wskazań radiowysokościomierza (około 85 metrów względem progu pasa startowego), żaden z pilotów nie podjął natychmiastowych działań w celu przerwania zniżania samolotu i przejścia na wznoszenie. W przypadku zadziałania tej sygnalizacji dowódca statku jest zobowiązany niezwłocznie przejść na wznoszenie do czasu zakończenia sygnałów ostrzegawczych. Czas rozpoczęcia działania sygnalizacji - 10:40:43 - tzn.. przez okres 12 sekund (do chwili początku ucieczki przed przeszkodami) nie było reakcji ze strony załogi.
Pierwszy raz komunikat PULL UP pojawił się na mniej więcej 22 sekundy przed katastrofą, czyli mniej więcej w tym samym momencie gdy pierwszy pilot wypowiedział słowa "Odchodzimy", czyli uwzględniając to co jest wcześniej napisane w raporcie:
raport MAK pisze:utrata wysokości przy wyprowadzaniu samolotu Tu-154 ze zniżania, przy parametrach lotu odpowiadających lotowi krytycznemu (V=280km/h, Vy=7,5-8m/s (prędkość pionowa powinna wynosić około 4,0 m/s)), z przeciążeniem pionowym Ny=1,3, przy prawidłowych działaniach wykonywanych w odpowiednim czasie, wynosi około 30 m.
wychodzi na to, że bez problemu odeszli by na drugi krąg, czyli najnowsze doniesienia odnośnie tego, że rzekomo na 22 sekundy przed katastrofą zaczęli odchodzić na drugi krąg są niczym innym jak kolejnymi kłamstwami, pyzatym, MAK przedstawił symulację tego feralnego lotu można ją zobaczyć pod tym linkiem
, widać tu wyraźnie, że gwałtowne ruchy wolantem załoga zaczęła wykonywać dopiero w 1.04 czyli na 12 sekund przed katastrofą, a nie na 22 sekundy.
111 strona raportu MAK pisze:W Instrukcji Użytkowania w Locie Tu-154M wykorzystanie autopilota przy podejściu do lądowania według nieprecyzyjnych systemów nie jest przewidziane.
Instrukcja użytkowanie w locie jest zatem niepotrzebna, bo piloci wiedzą lepiej jak powinno się lądować.
112 strona raportu MAK pisze:nie wykonał czynności odejścia na drugi krąg po zniżeniu lotu samolotu poniżej wysokości przyjęcia decyzji i braku decyzji dowódcy (podał on tylko informację na wysokości radiowysokościomierza H=65m „Odchodzimy”, ale nie podjął niezbędnych kroków). Analiza zapisu MSRP pokazuje, że o godzinie 10:40:51, odpowiadającej informacji ”Odchodzimy”, wolant został nieznacznie ściągnięty „na siebie”, ale zbyt mało, żeby odłączyć autopilota i tym bardziej za mało aby wykonać odejście na drugi krąg. Najprawdopodobniej, reakcja ta była podjęta instynktownie przez drugiego pilota, który lepiej niż inni członkowie załogi rozumiał w tym momencie powagę sytuacji. Uwaga: Rozdział 4.6.10 (6) Instrukcji Użytkowania w Locie: Jeżeli na wysokości podjęcia decyzji dowódca statku nie wydał komendy „Lądujemy” lub „Odchodzimy”, drugi pilot zobowiązany jest ostrzec załogę komendą „Zakres Startowy, Odchodzimy”, zwiększyć obroty silnika do zakresu startowego, wziąć wolant „na siebie” w celu wyprowadzenia samolotu ze zniżania.
To o drugim pilocie, jednocześnie potwierdzające to, że na 22 sekundy przed katastrofą piloci wcale nie próbowali przerwać lądowania, skoro 8 sekund od pierwszego komunikatu PULL UP nastąpiło pierwsze delikatne pociągnięcie wolantu do siebie.
117 strona raportu MAK pisze:W chwili zdarzenia lotniczego ostatnia wersja pliku konfiguracji TAWS była przeprowadzona 08 sierpnia 2002 roku (wersja 10.6.2), baza danych ukształtowania terenu posiada wersję 0209 z września 2002 roku, a baza danych portów lotniczych – wersję 0304 z kwietnia 2003 roku. Lotnisko Smoleńsk „Północny” w bazie danych 0304 nie występowało.
Przez 7-8 lat nie została wydana żadna aktualizacja? Czy z jakiś powodów nie były one instalowane. Wiem, że nie ma to żadnego znaczenia przy badaniu tego wypadku, ale mając TAWS na wyposażeniu według mnie powinno się dbać o to by jego bazy były aktualne.
126 strona raportu MAK pisze:osoby znajdujące się głównie w przedniej części kabiny pasażerskiej, nie przypięte pasami, które uległy wielokrotnemu rozczłonkowaniu (w praktyce wszyscy wyżsi dowódcy, dwoje członków delegacji i stewardesa).
To w lotach VIP nie obowiązują takie same zasady jak w latach cywilnych, czyli przy lądowaniu pasy muszą być zapięte?
128 strona raportu MAK pisze:Lądowanie samolotu Jak-40 wykonano przy widzialności 1000m. Obserwując wysokość lotu nad progiem WPP (powyżej obliczeniowej) kierownik lotów wydał załodze komendę odejścia na drugi krąg, jednakże załoga komendy nie wykonała i wylądowała.
Kolejny fragment potwierdzający, że polscy piloci z 36 SPLT latają tak jak im się podoba. Nie wiem po co te wszystkie wypowiedzi próbujące zwalić część odpowiedzialności na rosyjskich kontrolerów, skoro zarówno Tupolew nie miał pozwolenia za lądowanie, jak i JAK miał komendę odejścia na drugi krąg, a obydwaj piloci i tak to zignorowali i zrobili co chcieli.
129 strona raportu MAK pisze:Ponieważ lot wykonywany był jako międzynarodowy, kierownik lotów zgodnie ze Zbiorem Informacji Aeronawigacyjnej FR zezwolił załodze, na jej prośbę, na zniżanie do drugiego zakrętu do wysokości 1500 m w celu podejścia z kursem 259 stopni. Całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo lotu, podejście i czynności na podejściu przy warunkach meteorologicznych poniżej ustalonego minimum ponosi załoga, ponieważ jest ona ostrzeżona, że brak jest warunków do lądowania.
oraz
162 strona raportu MAK pisze:Zgodnie z podpunktem c) punktu 1 rozdziału AD 1.1-1 AIP FR: „Dowódcy zagranicznych statków powietrznych, wykonujący loty do Rosji podejmują samodzielnie decyzję o możliwości startu z lotniska i lądowania na lotnisku docelowym, z przyjęciem na siebie pełnej odpowiedzialności za podjętą decyzję”.
Tyle w kwestii odpowiedzialności.
130 strona raportu MAK pisze:W ocenie ekspertów, w szczególności, podkreśla się, że wskaźniki testów psychologicznych świadczą o przewadze konformizmu (ustępliwości, uległości) w cechach charakteru dowódcy statku powietrznego. Przewaga konformizmu w cechach charakteru czyni człowieka miękkim, elastycznym, zależnym od poglądów grupy lub osobowości autorytarnej, na skutek usilnego dążenia do uniknięcia konfliktu.
Czyli wychodzi na to, że pilot nie był w stanie się postawić przełożonym, którzy mogli sugerować, żeby chociaż spróbował wylądować. A jak wiadomo Dowódca Sił Powietrznych do samego końca był w kabinie (pominę fakt, że miał 0,6 promila alkoholu we krwi). Prawdopodobnie jakieś naciski, może nie werbalne, powiedziane w prost, ale jednak były.
177 strona raportu MAK pisze:„Lądowanie dodatkowo”. Powyższe sformułowanie oznacza, że na lądowanie nie zezwolono. W tym przypadku jeżeli dowódca załogi przed przelotem wysokości podjęcia decyzji, ale w każdym przypadku, nie później niż w odległości 1000 m od progu WPP, podejmie i wyartykułuje decyzję o lądowaniu na swoją odpowiedzialność, kontroler może zezwolić na lądowanie, jednakże zgoda ta będzie oznaczała tylko tyle, że przestrzeń powietrzna przed samolotem i WPP są wolne
Kolejny dowód na to jak śmieszne są wszystkie starania na zrzucenie winy na kontrolerów lotu. Kontrolerzy wyraźnie zezwolili zejść na 100 metrów i w przypadku gdy załoga na tej wysokości zauważy ziemię (a jak już wcześniej napisałem warunki na to nie pozwoliły), wtedy może wylądować. A piloci mimo braku zgody i tak postanowili wylądować.
Ostatnie strony raportu to wnioski z którymi ciężko dyskutować. Numeracja strona do odnośników do raportu MAK jest podana według numeracji polskiego tłumaczenia tego raportu.
Edit:
Jeśli miałbym teraz odpowiedzieć w ankiecie TVN24 "czy przekonują Pana/Panią powody wykazane przez MAK w swoim raporcie jako główne przyczyny katastrofy lotniczej w Smoleńsku?". Powiedziałbym, że tak. Nie czytałem wprawdzie polskich uwag do tego raportu, ale pewnie koncentrują się głównie w tym, że chcemy trochę winy zwalić na kontrolerów lotów, którzy moim zdaniem nie odpowiadają za tą katastrofę